1. Scan KTP Kepala Instansi
2. Nomor Induk Berusaha (NIB) dan Sertifikat Standar dari OSS versi terbaru (berlaku juga untuk perpanjangan dan perubahan)
3. Scan Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Penanggung Jawab Klinik dari Kepala Instansi
4. SPPL / PKPLH (Pernyataan Kesanggupan Pengelolaan Lingkungan Hidup) bagi klinik non rawat inap; Dokumen UKL/UPL/Amdal bagi Klinik dengan rawat inap
5. Izin Mendirikan Bangunan (IMB) / Persetujuan Bangunan Gedung (PBG)
6. Surat keterangan dari Dinas Kesehatan mengenai pertimbangan persetujuan pendirian klinik
7. Dokumen Profil Klinik meliputi nama dan alamat lengkap, visi, misi, struktur organisasi dan waktu penyelenggaraan klinik
8. Dokumen self-assessment klinik meliputi kemampuan pelayanan klinik, pelayanan penunjang medik (kefarmasian dan laboratorium), pemenuhan persyaratan sarana, prasarana, peralatan dan SDM (berlaku juga untuk perpanjangan)
9. Daftar sarana, prasarana, bangunan, peralatan dan daftar obat-obatan dan bahan habis pakai
10. Daftar SDM sesuai kewenangan dan kompetensi dan struktur organisasi
11. Daftar jenis pelayanan kesehatan pada klinik
12. Dokumen Surat Izin Praktik (SIP) semua tenaga kesehatan yang bekerja di Klinik
13. Dokumen perjanjian kerjasama pembuangan limbah bahan berbahaya dan beracun (B3)
14. Dokumen sertifikat standar usaha Klinik Pemerintah atau surat izin operasional Klinik sebelumnya yang masih berlaku
15. Surat pernyataan tidak ada perubahan izin dan daftar penanggung jawab klinik yang ber-SIP (untuk perpanjangan)
16. Surat pernyataan penggantian badan hukum, nama Klinik, kepemilikan modal, jenis Klinik, dan/atau alamat dan Surat pernyataan jenis perubahan yang ditandatangani pemilik (untuk perubahan)

1. Pemohon datang ke loket DPMPTSP di MPP Kabupaten Probolinggo
2. Pemohon menyerahkan berkas (hardcopy) ke petugas front office DPMPTSP
3. Petugas Front Office memeriksa kelengkapan berkas, jika tidak lengkap dikembalikan, dan jika lengkap maka discan
4. Petugas Front Office mengisi register, isian biodata pemohon dan mengupload berkas digital ke Sipinter
5. Verifikasi Berkas permohonan oleh JF Asesor MMI Muda, dilanjutkan ke OPD Teknis (Dinas Kesehatan)
6. Pemberian Rekomendasi oleh Dinas Teknis
7. Tanda Tangan Elektronik Rekomendasi Dinas Teknis oleh Kepala Dinas Teknis. Pemrosesan oleh JF Asesor MMI Muda, diteruskan kepada Operator DPMPTSP
8. Entry data di draft SK Izin Operasional Klinik Pemerintah Non BLUD oleh operator DPMPTSP
9. Verifikasi dan validasi draft SK oleh JF Penjamin Mutu Produk Muda
10. Penetapan Izin
11. Pengesahan berupa Tanda Tangan Elektronik pada SK
12. Operator DPMPTSP Mencetak SK Izin dan menyerahkan pada loket pengambilan
13. Pemohon dapat mengambil SK Izin di loket pengambilan MPP

<meta charset="utf-8" />
Apabila dokumen persyaratan dan permohonan dinyatakan lengkap dan benar

Tidak dipungut biaya

Surat Izin Operasional Klinik Pemerintah Non BLUD

<meta charset="utf-8" /> Pemohon dapat melakukan pengaduan dengan : 

1. Datang Langsung ke Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kabupaten Probolinggo 

2. Melalui Telp. (0335) 424 175 

3. Melalui Call Centre MPP Kabupaten Probolinggo 081130530777 

4. Mengirim email ke : dpmptsp@probolinggokab.go.id 

5. Melalui Chat On Line di Website : www.dpmptsp.probolinggokab.go.id